Choisissez votre région de participation : -- ALSACE LORRAINE CHAMPAGNE

Nom de l'association :

Nom du représentant :

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Code postal : Ville :

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Site internet :

Adresse email :

Présentez l'activité de l'association :

Date de création : Nombre de membres : Nombre de salariés :

Votre association dispose-t-elle aujourd'hui de partenaires privés ou publics ?

Partenaires privés Partenaires publics

Indiquez leur nom et la nature de leur soutien :

Budget annuel de l'association : €

Décrivez en quoi consiste le projet que vous présentez aux Prix de l'Engagement Associatif et son objectif :

Date de réalisation du projet :

Localisation (lieu d’implantation ou zone de couverture géographique du projet) :

A quel thème se rattache votre projet ?

Humanitaire et Solidarité
Toute action qui contribue à l'amélioration de la qualité de vie de personnes défavorisées.

Patrimoine Régional et Environnement
Toute action de protection du patrimoine régional ou de sauvegarde de l’environnement.

Comment les fonds seront-ils précisément utilisés si vous êtes lauréat des Prix de l'Engagement Associatif ?

Budget du projet : €

Merci de joindre en annexe tout élément (statuts, photos, articles de presse...) ou toute information permettant d’illustrer votre projet (Attention, la taille maximale de chaque fichier est de 40 MB).

Avez-vous participé aux Prix ?

Oui Non

Comment avez-vous connu les Prix de l'Engagement Associatif ?

Dans la Presse Sur une affiche Dans une Mairie Via un site internet Par bouche à oreille Lors d'une remise de prix A la radio Réseaux sociaux Dans une agence Banque Populaire :

Signataire :

Fonction :

J’accepte pleinement le règlement fixé par la Banque Populaire dans le cadre des Prix de l'Engagement Associatif.